Frustrane Intubation: Plan B und C im Atemwegsalgorithmus

Die frustrane Intubation gehört zu den kritischsten Situationen in der Notfall- und Akutmedizin. Statistisch gesehen gelingt die endotracheale Intubation in der Notaufnahme oder im präklinischen Setting beim ersten Versuch in nur etwa 80–85 % der Fälle – das bedeutet, dass ein relevanter Anteil der Patient:innen einen strukturierten Plan B oder sogar Plan C benötigt. Die entscheidende Frage ist nicht, ob du jemals in diese Situation gerätst, sondern ob du dann einen klaren, eingeübten Algorithmus abrufbereit hast. Ein unstrukturiertes Vorgehen bei der schwierigen Atemwegssicherung kostet Zeit, und Zeit bedeutet in diesem Kontext Sauerstoff – und damit das Leben deiner Patient:innen.

Die Bedeutung einer vordefinierten Strategie

Der häufigste Fehler bei der frustranen Intubation ist nicht das Scheitern des ersten Versuchs, sondern das Fehlen eines vorher festgelegten Plans. Wiederholte, gleichartige Intubationsversuche ohne Strategiewechsel – das sogenannte „repeated same approach" – verschlechtern die Bedingungen mit jedem Versuch durch Schwellung, Blutung und zunehmende Hypoxie. Die DAS-Leitlinien (Difficult Airway Society) und die DGAI-Empfehlungen betonen daher einen zentralen Grundsatz: Jeder Intubationsversuch muss der bestmögliche sein, und jeder weitere Versuch muss einen Strategiewechsel beinhalten.

Die Maximalzahl der Intubationsversuche ist auf drei plus einen durch eine erfahrenere Person begrenzt – insgesamt also maximal vier Laryngoskopien. Jeder Versuch über diese Grenze hinaus erhöht die Komplikationsrate exponentiell: Die Inzidenz von Ösophagusintubation, Aspiration, Atemwegsödem und kardiovaskulärem Kollaps steigt mit jedem zusätzlichen Versuch drastisch an.

Die 3-3-2-Regel und Vorhersage des schwierigen Atemwegs

Bevor der Algorithmus überhaupt zum Tragen kommt, ist die Antizipation entscheidend. Prädiktoren für den schwierigen Atemweg umfassen:

• Mallampati-Score III–IV
• Thyromentaler Abstand < 6 cm (weniger als 3 Querfinger)
• Eingeschränkte Mundöffnung < 3 cm
• Eingeschränkte HWS-Mobilität
• Adipositas mit Halsumfang > 43 cm
• Gesichtstrauma, Atemwegsblutung, Schwellung
• Anatomische Besonderheiten (Retrognathie, kurzer Hals, vorstehende Schneidezähne)

Die Identifikation dieser Faktoren ermöglicht es dir, vor dem ersten Versuch bereits Plan B und C mental und materiell vorzubereiten. Im Idealfall liegen Bougie, supraglottischer Atemweg und Koniotomie-Set griffbereit, bevor das Laryngoskop in die Hand genommen wird.

Plan A: Der optimierte erste Intubationsversuch

Plan A ist kein einfacher Versuch – er ist der best first attempt. Er beinhaltet die Optimierung aller beeinflussbaren Faktoren:

• Lagerung: Verbesserte Jackson-Position bzw. Ramped Position bei adipösen Patient:innen (Tragus auf Höhe des Sternums)
• Präoxygenierung: Mindestens 3 Minuten mit 100 % O₂ über dicht sitzende Maske oder High-Flow-Nasal-Cannula (HFNC) zur Verlängerung der Apnoetoleranz
• Apnoeische Oxygenierung: Nasale Sauerstoffgabe (15 l/min) während des Intubationsversuchs fortführen
• BURP/ELM-Manöver: Externe Larynxmanipulation (backward, upward, rightward pressure) zur Verbesserung der Glottis-Einstellung
• Geeignete Spatelwahl: Bei erwartet schwierigem Atemweg direkt Videolaryngoskopie als First-Line erwägen

Wenn Plan A scheitert – definiert als fehlende Intubation innerhalb von 30 Sekunden oder fehlende Darstellbarkeit der Stimmbandebene – beginnt die strukturierte Eskalation.

Plan B: Strategiewechsel nach gescheitertem Erstversuch

Plan B ist der entscheidende Moment, in dem sich strukturiertes von unstrukturiertem Vorgehen trennt. Der Grundsatz lautet: Ändere mindestens eine Variable. Die Optionen lassen sich systematisch gliedern.

Bougie-Technik

Der Bougie (Eschmann-Stab oder Frova-Introducer) ist das einfachste und zugleich effektivste Hilfsmittel bei eingeschränkter Sicht auf die Glottis. Die Erfolgsrate bei Cormack-Lehane-Grad III steigt durch Bougie-Einsatz von etwa 60–70 % auf über 90 %.

Technik:

1. Laryngoskop in Position belassen
2. Bougie mit der angulären Spitze (Coudé-Tip) nach ventral einführen
3. Entlang der Epiglottis vorschieben – tracheal korrekte Lage erkennst du an:
   • Klickzeichen (Rattern über die Trachealspangen)
   • Hold-up-Zeichen (Widerstand bei ca. 30–40 cm durch Aufgabelung in den Hauptbronchus)
4. Tubus über den Bougie vorschieben, dabei den Tubus 90° gegen den Uhrzeigersinn rotieren, um am Aryknorpel nicht anzustoßen
5. Bougie entfernen, Tubuslage verifizieren

Wichtig: Ein Bougie sollte bei jedem Intubationsversuch griffbereit sein – nicht erst nach dem Scheitern gesucht werden. Viele Expert:innen empfehlen den Bougie-First-Approach, also die primäre Verwendung bei jedem Intubationsversuch.

Wechsel auf Videolaryngoskopie

Falls der Erstversuch mit direkter Laryngoskopie erfolgte, ist der Wechsel auf ein Videolaryngoskop (VL) der logische nächste Schritt. Videolaryngoskope verbessern die Glottisvisualisierung um durchschnittlich ein bis zwei Cormack-Lehane-Grade.

Dabei sind verschiedene Spatelgeometrien zu beachten:

• Macintosh-förmige Spatel (z. B. C-MAC, GlideScope): Ermöglichen sowohl direkte als auch indirekte Laryngoskopie; der Intubationsweg ähnelt der direkten Laryngoskopie
• Hyperangulierte Spatel (z. B. D-Blade, McGrath X-Blade): Bessere Sicht „um die Ecke", erfordern aber einen stärker vorgeformten Tubus oder einen speziellen Mandrin; das Einführen des Tubus trotz guter Sicht kann paradoxerweise schwieriger sein

Praxistipp: Beim hyperangulierten Spatel den Tubus nicht zu weit in die Mundhöhle einführen, bevor die Spitze auf dem Monitor identifiziert wird. Das häufigste Problem ist nicht die Visualisierung, sondern die Tubus-Passage durch die Glottis.

Kombination: Videolaryngoskopie + Bougie

Die Kombination aus VL und Bougie stellt bei schwierigsten Verhältnissen oft den letzten erfolgreichen Versuch vor dem Strategiewechsel zum supraglottischen Atemweg dar. Der Bougie ist durch sein schmaleres Profil und die steuerbare Spitze leichter durch eine schwer erreichbare Glottis zu navigieren als ein Tubus.

Wechsel der Operator:in

Die DAS-Leitlinien empfehlen explizit: Wenn nach zwei gescheiterten Versuchen derselben Person kein Erfolg erreicht wird, soll die erfahrenste verfügbare Person den nächsten (und idealerweise letzten) Versuch übernehmen. Dieser Wechsel ist keine Schwäche, sondern ein aktiver Sicherheitsschritt.

Die kritische Entscheidung: „Can't Intubate" deklarieren

Nach maximal drei Versuchen (plus einem durch eine:n Erfahrenere:n) muss die klare Entscheidung fallen: „Intubation gescheitert – Wechsel zum supraglottischen Atemweg." Diese Entscheidung erfordert Leadership und klare Kommunikation im Team.

Die Deklaration erfolgt laut und eindeutig. In der Teamkommunikation hat sich bewährt:

„Intubation frustran – wir wechseln auf Plan B: supraglottischer Atemweg. Bitte Larynxmaske/Larynxtubus vorbereiten."

Plan C: Supraglottischer Atemweg als Rettungsstrategie

Der supraglottische Atemweg (SGA) ist in der „Can't Intubate"-Situation kein Kompromiss, sondern eine evidenzbasierte Rettungsstrategie. Die Second-Generation-SGAs (mit gastralem Drainagekanal) bieten dabei Vorteile:

• i-gel: Keine Cuff-Inflation nötig, schnelle Platzierung, hoher First-Pass-Erfolg
• LMA Supreme / LMA ProSeal: Höhere Dichtungsdrücke, gastraler Zugang
• Larynxtubus (LTS-D): In der Präklinik weit verbreitet, auch für weniger Geübte gut anwendbar

Platzierungstechnik und Erfolgskontrolle

• Größenwahl nach Herstellerangabe (Gewicht oder anatomische Landmarken)
• Einführen in der Mittellinie, Cuff inflieren (falls erforderlich)
• Lagekontrolle: Kapnographie (obligat!), Thoraxexkursionen, auskultatorisch
• Beatmungsdrücke überwachen: Leckage bei > 20 cmH₂O spricht für Fehllage

Maximal zwei Einführversuche für den SGA. Bei Scheitern auch dieser Strategie befindest du dich in der „Can't Intubate, Can't Oxygenate"-Situation (CICO).

Oxygenierung über SGA als Brücke

Gelingt die Oxygenierung über den SGA, hast du Zeit gewonnen. Jetzt stehen folgende Optionen zur Verfügung:

• Fortführung der Beatmung über SGA als definitive Strategie (z. B. für kurze Eingriffe oder als Transportlösung)
• Fiberoptische Intubation durch den SGA (bei i-gel oder LMA als Führungsschiene)
• Wach-Fiberoptische Intubation nach Aufwachen der Patient:in (falls klinisch vertretbar)
• Chirurgischer Atemweg geplant und unter kontrollierten Bedingungen

Plan D: CICO – Can't Intubate, Can't Oxygenate

Die CICO-Situation ist der Albtraum der Atemwegssicherung – und gleichzeitig die Situation, in der ein vorher eingeübter Algorithmus über Leben und Tod entscheidet. Die Inzidenz wird auf etwa 1:50.000 in der elektiven Anästhesie geschätzt, ist aber in der Notfallmedizin deutlich höher.

Koniotomie als lebensrettender Eingriff

Die Notfallkoniotomie (Krikothyreotomie) ist der einzige verbleibende Weg zur Oxygenierung. Die DAS-Leitlinien empfehlen die chirurgische Technik als primäres Verfahren gegenüber Nadel-Krikothyreotomie-Sets, da die Erfolgsrate höher und die Komplikationsrate geringer ist.

Scalpel-Bougie-Tube-Technik (chirurgische Koniotomie):

1. Identifikation des Ligamentum cricothyroideum: Tastbare Membran zwischen Schild- und Ringknorpel. Bei nicht palpablen Landmarken: Laryngeal Handshake (beidhändiges Abtasten des Kehlkopfs von kranial nach kaudal)
2. Hautschnitt: Horizontaler Stich durch Haut und Membran mit einem Skalpell (Klinge Nr. 10 oder 20), ca. 3–4 cm
3. Stabilisierung: Skalpell 90° drehen oder Spekulum/Finger einführen, um die Öffnung offenzuhalten
4. Bougie einführen: Durch die Inzision nach kaudal in die Trachea
5. Tubus über Bougie: Gecuffter Tubus (ID 6,0) über den Bougie vorschieben
6. Cuff blocken, Beatmung starten, Kapnographie anschließen

Zeitrahmen: Von der CICO-Deklaration bis zur ersten Beatmung über die Koniotomie sollten nicht mehr als 120 Sekunden vergehen. Dieses Zeitfenster ist nur durch regelmäßiges Training an Modellen oder Kadaverpräparaten realistisch erreichbar.

Nadelkrikothyreotomie vs. chirurgischer Zugang

Die Nadelkrikothyreotomie (z. B. mit Melker-Set oder vergleichbaren Seldinger-Kits) hat in Stresssituationen eine deutlich höhere Fehlerquote. Häufige Probleme sind:

• Abknicken der Kanüle
• Fehlpunktion (paratracheal, ösophageal)
• Unzureichende Ventilation durch den kleinen Innendurchmesser
• Barotrauma bei Jet-Ventilation über enge Kanülen

Aus diesen Gründen wird die chirurgische Technik von DAS und DGAI als Standardverfahren empfohlen. Nadelbasierte Techniken bleiben als Alternative, wenn kein Skalpell verfügbar ist oder bei pädiatrischen Patient:innen unter 8–10 Jahren (hier ist die chirurgische Koniotomie wegen der anatomischen Verhältnisse kontraindiziert; stattdessen Nadelpunktion mit Jet-Ventilation).

Zeitmanagement und Sauerstoffressourcen

Ein häufig unterschätzter Aspekt ist das Zeitmanagement. Die SpO₂ fällt bei apnoischen Patient:innen nach suffizienter Präoxygenierung typischerweise nach 4–6 Minuten unter 90 % (bei adipösen oder kritisch kranken Patient:innen deutlich schneller – teilweise schon nach 60–90 Sekunden).

Empfohlene Zeitlimits:

Phase	Maximale Dauer
Einzelner Intubationsversuch	30 Sekunden
Zwischenbeatmung/Reoxygenierung	Bis SpO₂ > 95 %
Gesamte Intubationsversuche (Plan A+B)	3+1 Versuche
CICO bis Koniotomie	< 120 Sekunden

Zwischen den Versuchen muss reoxygeniert werden – entweder über Maskenbeatmung oder über nasale High-Flow-Oxygenierung. Niemals den nächsten Versuch in die Entsättigung hinein starten.

Human Factors und Teamkommunikation

Die frustrane Intubation ist nicht nur ein technisches, sondern vor allem ein Human-Factors-Problem. Kognitive Fixierung auf die Intubation (Fixierungsfehler), Handlungsdruck und fehlende Rollenklarheit im Team sind die häufigsten Ursachen für ein Abweichen vom Algorithmus.

Bewährte Strategien:

• Briefing vor der Intubation: „Wenn die Intubation nicht gelingt, ist Plan B der Bougie, Plan C die Larynxmaske, Plan D die Koniotomie."
• Designierte:r Zeitwächter:in: Eine Person im Team, die ausschließlich SpO₂ und Versuchsanzahl überwacht und laut kommuniziert
• 10-for-10-Prinzip: Nach zwei gescheiterten Versuchen 10 Sekunden Pause, um die Situation zu reassessieren
• Closed-Loop-Kommunikation: Jede Maßnahme wird angeordnet, wiederholt und nach Durchführung bestätigt

Die Deklaration der CICO-Situation ist psychologisch eine der schwierigsten Entscheidungen. Studien zeigen, dass die Koniotomie in Simulationstrainings regelmäßig zu spät durchgeführt wird – oft erst nach irreversibler Hypoxie. Die klare, vorher vereinbarte Formulierung im Team senkt diese Hemmschwelle: „CICO – wir führen jetzt eine Notfallkoniotomie durch."

Dokumentation und Nachsorge

Nach einer frustranen Intubation ist die strukturierte Dokumentation essenziell:

• Alle verwendeten Geräte und Techniken
• Cormack-Lehane-Grad bei jedem Versuch
• Dauer der Entsättigungsphasen
• Erfolgreiche Methode
• Empfehlung für zukünftige Atemwegssicherungen

Ein Atemwegspass oder eine entsprechende Dokumentation im Entlassungsbrief ist für die Patient:in bei zukünftigen Narkosen potenziell lebensrettend. Ebenso sollte ein Team-Debriefing nach jeder frustranen Intubation erfolgen – sowohl zur fachlichen Aufarbeitung als auch zur psychologischen Nachsorge der Beteiligten.

Praktisches Training

Der Atemwegsalgorithmus bei frustraner Intubation ist ein Paradebeispiel für eine Kompetenz, die nur durch regelmäßiges praktisches Training zuverlässig abrufbar wird. Theoretisches Wissen allein reicht nicht aus, wenn unter Zeitdruck und mit fallendem SpO₂ Entscheidungen in Sekunden getroffen werden müssen. In den ACLS-Kursen von Simulation Tirol trainierst du diese Szenarien an realistischen Simulatoren, übst die Bougie-Technik, den Wechsel auf supraglottische Atemwege und den Ablauf der Notfallkoniotomie – eingebettet in realitätsnahe Teamszenarien mit strukturiertem Debriefing. So wird aus dem Algorithmus auf Papier ein tatsächlich abrufbares Handlungsmuster.