Lungenembolie bei Reanimation: Lyse unter CPR

Die Lungenembolie gehört zu den potenziell reversiblen Ursachen eines Kreislaufstillstands und nimmt damit eine Sonderstellung im ACLS-Algorithmus ein. Während die meisten Ursachen eines Herz-Kreislauf-Stillstands unter standardisierter CPR behandelt werden, erfordert die fulminante Lungenembolie eine spezifische kausale Therapie: die systemische Thrombolyse. Die Entscheidung zur Lyse unter laufender Reanimation ist komplex – sie verlangt eine rasche klinische Einschätzung, das Abwägen von Nutzen und Blutungsrisiko und die Bereitschaft, den Reanimationszeitraum deutlich zu verlängern. Dieser Artikel beleuchtet die Indikationsstellung, die praktische Durchführung, Dosierungsschemata und die verfügbare Evidenz zu dieser lebensrettenden, aber risikobehafteten Maßnahme.

Die Lungenembolie als reversible Ursache im Kreislaufstillstand

Die AHA-Leitlinie strukturiert die Ursachensuche im Kreislaufstillstand nach den sogenannten H's und T's. Die Thromboembolie – sowohl koronar als auch pulmonal – ist eine der klassischen T-Ursachen. Die fulminante Lungenembolie führt über eine akute Rechtsherzobstruktion zur Reduktion des pulmonalen Blutflusses, zum Abfall der linksventrikulären Vorlast und letztlich zum obstruktiven Schock bis hin zur pulslosen elektrischen Aktivität (PEA) oder Asystolie.

Epidemiologisch wird die Lungenembolie als Ursache bei etwa 2–10 % aller außerklinischen Kreislaufstillstände und bei bis zu 5–13 % der innerklinischen Reanimationen angenommen. Die tatsächliche Inzidenz ist vermutlich höher, da die Diagnose unter Reanimationsbedingungen schwierig ist und viele Fälle erst autoptisch erkannt werden.

Warum ist die Lungenembolie eine besondere Herausforderung?

Im Gegensatz zu anderen reversiblen Ursachen wie Hypoxie oder Hyperkaliämie reicht die alleinige Standardtherapie (Adrenalin, Defibrillation bei schockbarem Rhythmus) bei einer hämodynamisch relevanten Lungenembolie nicht aus. Der mechanische Verschluss der Pulmonalarterien kann nur durch eine kausale Therapie – Thrombolyse, chirurgische Embolektomie oder interventionelle Katheterverfahren – beseitigt werden. Da die beiden letztgenannten Optionen unter laufender CPR in den meisten Settings nicht unmittelbar verfügbar sind, bleibt die systemische Thrombolyse die wichtigste und am schnellsten einsetzbare Therapieoption.

Diagnostik unter Reanimationsbedingungen

Die Diagnose einer Lungenembolie unter laufender CPR ist naturgemäß eine Herausforderung. Ein bildgebender Goldstandard (CT-Angiographie) steht in dieser Situation nur selten zur Verfügung. Die Entscheidung zur Lyse basiert daher häufig auf einer klinischen Verdachtsdiagnose.

Klinische Hinweise auf eine Lungenembolie als Ursache

Folgende Faktoren sollten den Verdacht auf eine Lungenembolie als Ursache des Kreislaufstillstands lenken:

• Anamnese: bekannte tiefe Beinvenenthrombose, kürzliche Immobilisation, Langstreckenflug, postoperativer Zustand, Malignom, Schwangerschaft/Wochenbett, orale Kontrazeption, bekannte Thrombophilie
• Klinischer Verlauf vor dem Arrest: akute Dyspnoe, Thoraxschmerz, Tachykardie, Hypotonie, Synkope – gefolgt von raschem Kreislaufkollaps
• Initialrhythmus: PEA ist der häufigste Initialrhythmus bei Lungenembolie-assoziiertem Kreislaufstillstand; seltener Asystolie oder VF/pVT
• Kapnographie: anhaltend niedrige endtidale CO₂-Werte (etCO₂) trotz suffizienter CPR können auf einen reduzierten pulmonalen Blutfluss hinweisen

Point-of-Care-Echokardiographie

Die transthorakale Echokardiographie (TTE) unter CPR kann wertvolle Hinweise liefern:

• Rechtsventrikuläre Dilatation (RV/LV-Ratio > 1)
• Paradoxe Septumbewegung (D-Sign)
• Reduzierte oder fehlende RV-Kontraktilität
• Direkte Thrombenvisualisierung in rechtem Vorhof, rechtem Ventrikel oder proximalem Pulmonalarterienstamm
• Kollabierter linker Ventrikel mit reduzierter Füllung

Wichtig: Die Echokardiographie unter CPR soll standardisiert in den Rhythmuscheck-Pausen integriert werden, um Unterbrechungen der Thoraxkompressionen zu minimieren. Eine negative Echokardiographie schließt eine Lungenembolie nicht aus.

Indikationsstellung zur Thrombolyse unter CPR

Die Entscheidung zur systemischen Thrombolyse unter laufender Reanimation ist eine der anspruchsvollsten klinischen Entscheidungen im Notfallsetting. Es handelt sich um eine Therapie mit relevantem Blutungsrisiko, die aber bei gesicherter oder hochwahrscheinlicher Lungenembolie als Ursache des Kreislaufstillstands die einzige realistische Chance auf ROSC (Return of Spontaneous Circulation) bieten kann.

Wann ist die Lyse indiziert?

Nach den Empfehlungen der AHA und des ERC ist die systemische Thrombolyse unter CPR in folgenden Situationen zu erwägen:

• Gesicherte Lungenembolie als Ursache des Kreislaufstillstands (z. B. bekannte Thrombose mit akuter Dekompensation, Thrombennachweis in der Echokardiographie)
• Hochgradiger klinischer Verdacht auf Lungenembolie (typische Anamnese + PEA-Arrest + echokardiographische Zeichen der Rechtsherzbelastung)
• Differenzialdiagnostische Überlegung: Wenn andere reversible Ursachen ausgeschlossen oder unwahrscheinlich sind und die klinische Gesamtkonstellation für eine Lungenembolie spricht

Wann ist die Lyse unter CPR kontraindiziert oder nicht empfohlen?

• Keine Lyse bei unklarer Arrestursache ohne Hinweis auf Lungenembolie: Die routinemäßige empirische Thrombolyse bei Kreislaufstillstand ohne Verdacht auf Lungenembolie oder Myokardinfarkt wird nach aktueller Evidenz nicht empfohlen. Die TROICA-Studie (Tenecteplase vs. Placebo bei undifferenziertem Kreislaufstillstand) zeigte keinen Überlebensvorteil bei ungezielter Gabe.
• Absolute Kontraindikationen (in einer Reanimationssituation relativ zu werten): aktive intrakranielle Blutung, kürzliches schweres Schädel-Hirn-Trauma, kürzliche neurochirurgische Eingriffe. In der Praxis wird bei einem ansonsten nicht überlebbaren Kreislaufstillstand mit hochgradigem Lungenembolie-Verdacht die Risiko-Nutzen-Abwägung häufig zugunsten der Lyse ausfallen – da die Alternative der Tod ist.

Dosierung und praktische Durchführung

Alteplase (rt-PA) – das Standardtherapeutikum

Alteplase ist das am häufigsten eingesetzte und am besten untersuchte Fibrinolytikum unter CPR bei Lungenembolie. Das empfohlene Dosierungsschema:

• Gesamtdosis: 50 mg Alteplase als intravenöser Bolus
• Alternativ wird in manchen Protokollen eine Aufteilung empfohlen: 50 mg Bolus, gefolgt von weiteren 50 mg über 60 Minuten (Gesamtdosis 100 mg)
• In der Reanimationssituation wird häufig die Bolusgabe von 50 mg bevorzugt, da eine kontrollierte Infusion unter CPR schwer durchführbar ist und ein rascher Wirkeintritt entscheidend ist

Tenecteplase als Alternative

Tenecteplase bietet den Vorteil der gewichtsadaptierten Einmalbolusgabe und wird in einigen Zentren bevorzugt:

• Dosierung gewichtsadaptiert:
  • < 60 kg: 30 mg (6.000 IE)
  • 60–69 kg: 35 mg (7.000 IE)
  • 70–79 kg: 40 mg (8.000 IE)
  • 80–89 kg: 45 mg (9.000 IE)
  • ≥ 90 kg: 50 mg (10.000 IE)
• Vorteil: einfache Handhabung, keine Infusion notwendig, rascher Bolus

Begleitende Maßnahmen

• Heparin: Die gleichzeitige Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH) als Bolus (z. B. 5.000–10.000 IE i.v.) wird in vielen Protokollen empfohlen, um die Rethrombosierung zu verhindern. Der genaue Zeitpunkt (vor, gleichzeitig oder nach der Lyse) ist nicht einheitlich standardisiert; eine pragmatische gleichzeitige Gabe ist üblich.
• Adrenalin: Die Adrenalingabe im Rahmen des ACLS-Algorithmus wird fortgesetzt. Zu beachten ist, dass nach erfolgreicher Lyse ein ROSC mit teilweise erheblicher hämodynamischer Instabilität eintreten kann.
• CPR-Qualität: Hochqualitative Thoraxkompressionen sind unter Lyse besonders kritisch – sie sind der einzige Mechanismus, der den Thrombolytikum-Transport zum Thrombus gewährleistet.

Verlängerte Reanimationsdauer nach Lyse

Ein zentraler und oft vernachlässigter Aspekt der Thrombolyse unter CPR ist die Notwendigkeit einer verlängerten Reanimationsdauer nach Applikation des Fibrinolytikums.

Warum verlängert reanimieren?

• Die Wirkung von Alteplase und Tenecteplase tritt nicht sofort ein. Die enzymatische Auflösung des Thrombus benötigt Zeit – der maximale fibrinolytische Effekt wird erst nach 60–90 Minuten erreicht.
• Wird die Reanimation kurz nach der Lysegabe beendet, hat das Medikament keine Chance, seine Wirkung zu entfalten. Die Gabe wäre dann vergeblich.
• Die fortgesetzten Thoraxkompressionen sichern den minimalen pulmonalen Blutfluss, der notwendig ist, um das Fibrinolytikum an den Thrombus zu transportieren.

Empfohlene Reanimationsdauer nach Lysegabe

Die AHA- und ERC-Leitlinien empfehlen:

• Mindestens 60–90 Minuten CPR nach Applikation des Thrombolytikums, bevor ein Abbruch der Reanimation erwogen wird
• Dies gilt unabhängig davon, ob zwischenzeitlich ein ROSC erreicht wurde und erneut verloren ging
• Die verlängerte Reanimation stellt erhebliche Anforderungen an das Team: personelle Ressourcen, Ablösung bei den Thoraxkompressionen, psychologische Belastung

Praktische Herausforderungen

• Teamkommunikation: Alle Teammitglieder müssen informiert sein, dass eine Lyse appliziert wurde und daher eine verlängerte Reanimation geplant ist. Dies muss klar kommuniziert und dokumentiert werden.
• Personalplanung: Bei erwarteter Reanimationsdauer von 60–90 Minuten nach Lysegabe ist eine ausreichende Anzahl an Helfer:innen für die Thoraxkompressionen einzuplanen (Wechsel alle 2 Minuten).
• Blutungskomplikationen: Unter laufender Lyse und CPR können relevante Blutungen auftreten (Zugangsstellen, Thoraxtrauma durch Kompressionen). Eine sorgfältige Beobachtung ist notwendig.

Evidenzlage und Outcome-Daten

Die Evidenz zur Thrombolyse unter CPR bei Lungenembolie stammt überwiegend aus Beobachtungsstudien, Fallserien und Registerdaten. Randomisierte kontrollierte Studien in dieser speziellen Population sind aus ethischen und logistischen Gründen kaum durchführbar.

Wichtige Studiendaten

• Registerdaten und Metaanalysen zeigen, dass die systemische Thrombolyse bei Lungenembolie-assoziiertem Kreislaufstillstand die ROSC-Rate und das Krankenhausüberleben signifikant verbessern kann. In einigen Analysen wurden ROSC-Raten von über 50 % und Überlebensraten bis zur Krankenhausentlassung von 15–20 % berichtet – deutlich höher als bei vergleichbaren Patient:innen ohne Lyse.
• Systematische Reviews zeigen einen konsistenten Trend zugunsten der Thrombolyse bei begründetem Verdacht auf Lungenembolie als Arrestursache, mit einem relativen Überlebensvorteil gegenüber alleiniger Standard-CPR.
• TROICA-Studie: Diese prospektive, randomisierte Studie untersuchte Tenecteplase vs. Placebo bei undifferenziertem Kreislaufstillstand (ohne gezielten Lungenembolie-Verdacht). Es zeigte sich kein signifikanter Überlebensvorteil in der Gesamtpopulation – ein Ergebnis, das die Bedeutung der gezielten Indikationsstellung unterstreicht. In der Subgruppenanalyse der Patient:innen mit vermuteter Lungenembolie zeigte sich hingegen ein Trend zugunsten der Lyse.
• Neurologisches Outcome: Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass Überlebende einer Lungenembolie-assoziierten Reanimation mit Lyse häufig ein akzeptables neurologisches Outcome aufweisen (CPC 1–2), was angesichts der prolongierten Reanimationsdauer bemerkenswert ist.

Limitationen der Evidenz

• Selektionsbias in Beobachtungsstudien (Patient:innen mit Lysegabe hatten möglicherweise günstigere Ausgangsvoraussetzungen)
• Heterogene Protokolle (Dosierungen, Zeitpunkte, begleitende Therapien)
• Fehlende große randomisierte Studien speziell für die Population „Lungenembolie + Kreislaufstillstand"
• Schwierigkeit der sicheren Diagnosestellung unter CPR

Algorithmus: Vorgehen bei Verdacht auf Lungenembolie unter CPR

Zusammenfassend lässt sich folgendes strukturiertes Vorgehen empfehlen:

1. Standard-ACLS-Algorithmus initiieren (hochqualitative CPR, Atemwegssicherung, Rhythmusanalyse, Adrenalin)
2. Reversible Ursachen evaluieren (H's und T's) – gezielt nach Hinweisen auf Lungenembolie suchen
3. Klinischen Verdacht formulieren: Anamnese, Risikofaktoren, Initialrhythmus (PEA?), niedriges etCO₂
4. Point-of-Care-Echokardiographie in den Rhythmuscheck-Pausen: Zeichen der Rechtsherzbelastung?
5. Entscheidung zur Lyse bei hochgradigem Verdacht oder gesicherter Lungenembolie:
   • Alteplase 50 mg i.v. Bolus (ggf. gefolgt von 50 mg über 60 min) oder Tenecteplase gewichtsadaptiert als Bolus
   • Begleitend UFH-Bolus erwägen
6. CPR für mindestens 60–90 Minuten nach Lysegabe fortsetzen
7. Teamkommunikation: Klare Ansage an das gesamte Team, Dokumentation der Lysezeitpunkte
8. Bei ROSC: engmaschige hämodynamische Überwachung, Antikoagulation fortführen, CT-Angiographie zur Bestätigung anstreben, Verlegung auf Intensivstation
9. Nach ROSC: Evaluation weiterer Therapieoptionen (interventionelle Kathetertherapie, chirurgische Embolektomie) je nach Restthrombuslast und klinischem Verlauf

Sondersituationen

Schwangerschaft

Die Lungenembolie ist eine der häufigsten Ursachen mütterlicher Mortalität. Die systemische Thrombolyse ist auch in der Schwangerschaft unter Reanimationsbedingungen indiziert, wenn eine fulminante Lungenembolie als Ursache vermutet wird. Das fetale Risiko tritt hinter das mütterliche Überleben zurück. Alteplase passiert die Plazenta nicht in relevantem Ausmaß.

Prähospitale Lyse

Auch im prähospitalen Setting kann die Entscheidung zur Thrombolyse bei begründetem Verdacht auf Lungenembolie als Arrestursache getroffen werden. Die Verfügbarkeit von Fibrinolytika am Notarzteinsatzfahrzeug variiert je nach Rettungsdienstsystem. Die Entscheidung sollte idealerweise durch erfahrene Notärzt:innen getroffen und klar dokumentiert werden.

eCPR und interventionelle Optionen

In spezialisierten Zentren steht zunehmend die extrakorporale CPR (eCPR) mittels VA-ECMO als Bridging-Option zur Verfügung. Diese ermöglicht die hämodynamische Stabilisierung und schafft Zeit für eine interventionelle kathetergestützte Thrombusentfernung. Diese Optionen sind jedoch auf wenige Zentren beschränkt und erfordern eine entsprechende Infrastruktur.

Kernbotschaften

• Die Lungenembolie ist eine reversible Ursache des Kreislaufstillstands – sie muss aktiv gesucht werden
• Die systemische Thrombolyse unter CPR ist bei hochgradigem Verdacht oder gesicherter Lungenembolie als Arrestursache indiziert
• Alteplase 50 mg Bolus oder Tenecteplase gewichtsadaptiert sind die gängigen Optionen
• Nach Lysegabe muss die CPR für mindestens 60–90 Minuten fortgesetzt werden
• Die Evidenz zeigt einen konsistenten Überlebensvorteil bei gezielter Indikation
• Eine routinemäßige empirische Lyse bei undifferenziertem Kreislaufstillstand ist nicht empfohlen
• Point-of-Care-Echokardiographie ist ein wertvolles diagnostisches Werkzeug unter CPR

Praktisches Training

Die Entscheidung zur Thrombolyse unter laufender Reanimation ist eine Situation, die im klinischen Alltag selten vorkommt, aber bei Eintreten höchste Entscheidungssicherheit und strukturiertes Teamwork erfordert. In den ACLS-Kursen von Simulation Tirol werden genau solche komplexen Szenarien praxisnah simuliert – inklusive Ursachensuche, Integration der Point-of-Care-Sonographie, Lyse-Entscheidung und verlängerter Reanimation im Team. Die Möglichkeit, diese seltene, aber lebensrettende Therapie in einem geschützten Rahmen zu üben und die Abläufe zu verinnerlichen, kann im Ernstfall den entscheidenden Unterschied machen.