Präsynkope und Synkope: Abklärung und Notfallmanagement

Synkopen und deren Vorstufe, die Präsynkope, zählen zu den häufigsten Vorstellungsgründen in Notaufnahmen. Die klinische Herausforderung liegt weniger in der Akutversorgung selbst – die meisten Patient:innen sind zum Zeitpunkt der Vorstellung bereits wieder bei Bewusstsein – sondern in der Risikostratifikation. Denn hinter einer vermeintlich harmlosen „Ohnmacht" kann sich eine lebensbedrohliche kardiale Ursache verbergen. Gleichzeitig führt ein unkritisches Abklärungsprogramm zu unnötigen stationären Aufnahmen und Ressourcenverbrauch. Ein strukturiertes Vorgehen mit klaren Entscheidungspunkten ist daher essenziell.

Definitionen und Abgrenzung

Eine Synkope ist definiert als ein vorübergehender, selbstlimitierender Bewusstseinsverlust, verursacht durch eine transiente globale zerebrale Hypoperfusion. Die Merkmale sind rascher Beginn, kurze Dauer (meist unter 20 Sekunden, selten über wenige Minuten) und spontane, vollständige Erholung ohne neurologisches Defizit.

Die Präsynkope beschreibt das Prodromalstadium mit Symptomen wie Schwindel, Übelkeit, Schwitzen, Tunnelvisus und dem Gefühl der drohenden Bewusstlosigkeit – ohne dass es tatsächlich zum vollständigen Bewusstseinsverlust kommt. Klinisch ist sie hinsichtlich der zugrunde liegenden Ätiologie genauso ernst zu nehmen wie die vollständige Synkope.

Entscheidend ist die Abgrenzung von Zuständen, die eine Synkope imitieren können, aber keine sind:

• Epileptischer Anfall: prolongierte Bewusstlosigkeit, postiktale Verwirrtheit, Zungenbiss lateral, tonisch-klonische Bewegungen (nicht nur Myoklonien)
• Hypoglykämie: prolongierte Bewusstseinsstörung, kein selbstlimitierender Verlauf
• Psychogene Pseudosynkope: häufig längere Dauer, Augen geschlossen, keine Verletzungszeichen, situativer Kontext
• TIA/Stroke: fokale neurologische Defizite, Bewusstseinsverlust bei vertebrobasilärer Ischämie möglich, aber selten isoliert
• Intoxikation: anamnestisch oft eruierbar

Pathophysiologie und Klassifikation

Die gemeinsame Endstrecke jeder Synkope ist die transiente zerebrale Minderperfusion. Die Klassifikation richtet sich nach dem zugrunde liegenden Mechanismus:

Reflexsynkope (neurokardiogen)

Die häufigste Form, zu der die vasovagale Synkope, die situative Synkope und der Karotissinussynkope zählen. Der Pathomechanismus beruht auf einer inadäquaten Reflexantwort mit Vasodilatation (vasodepressorischer Typ), Bradykardie (kardioinhibitorischer Typ) oder einer Kombination beider (gemischter Typ).

Typische Trigger:

• Längeres Stehen, Hitze, Menschenansammlungen
• Schmerz, Blutabnahme, emotionaler Stress
• Miktion, Defäkation, Husten, Schlucken (situativ)
• Kopfdrehung, Rasieren, enger Kragen (Karotissinus)

Orthostatische Synkope

Verursacht durch einen unzureichenden Kompensationsmechanismus bei Lagewechsel vom Liegen/Sitzen zum Stehen. Definitionsgemäß liegt eine orthostatische Hypotonie vor bei:

• Systolischem Blutdruckabfall ≥ 20 mmHg oder
• Diastolischem Abfall ≥ 10 mmHg oder
• Systolischem Blutdruck < 90 mmHg

innerhalb von 3 Minuten nach dem Aufstehen.

Häufige Ursachen:

• Volumenmangel (Dehydratation, Blutung)
• Medikamentös (Antihypertensiva, Diuretika, trizyklische Antidepressiva, Alphablocker, Nitrate)
• Autonome Dysfunktion (Diabetes mellitus, Morbus Parkinson, Multisystematrophie)
• Altersbedingte Baroreflex-Abschwächung

Kardiale Synkope

Die gefährlichste Kategorie mit der höchsten Mortalität. Sie wird unterteilt in:

Arrhythmogen:

• Bradykardie: Sinusknotendysfunktion, AV-Block II° Typ Mobitz oder III°
• Tachykardie: ventrikuläre Tachykardie (VT), Torsade de Pointes, supraventrikuläre Tachykardie mit hoher Frequenz
• Kanalopathien: Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, CPVT
• Schrittmacher-/ICD-Dysfunktion

Strukturell:

• Aortenstenose (häufigste strukturelle Ursache)
• Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM)
• Lungenembolie
• Aortendissektion
• Perikardtamponade
• Vorhofmyxom

Red Flags: Wann wird die Synkope gefährlich?

Die Identifikation von Warnzeichen ist der Schlüssel zur korrekten Risikostratifikation. Folgende Red Flags sprechen für eine potenziell lebensbedrohliche Ursache und erfordern eine weiterführende, meist stationäre Abklärung:

Anamnestische Red Flags:

• Synkope während körperlicher Belastung (nicht danach – das wäre eher vasovagal)
• Synkope im Liegen oder aus dem Schlaf heraus
• Palpitationen unmittelbar vor dem Ereignis
• Plötzlicher Bewusstseinsverlust ohne Prodromalsymptome
• Positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod (insbesondere bei unter 40-Jährigen)
• Bekannte strukturelle Herzerkrankung oder eingeschränkte linksventrikuläre Funktion
• Erstmaliges Auftreten bei Patient:innen > 60 Jahre ohne klaren Trigger
• Brustschmerz oder Dyspnoe vor der Synkope

Klinische und diagnostische Red Flags:

• Pathologisches EKG (siehe unten)
• Systolisches Herzgeräusch (Aortenstenose, HOCM)
• Anhaltende Bradykardie < 40/min oder Tachykardie in der Notaufnahme
• Hypotonie, die nicht auf Lageänderung anspricht
• Zeichen einer gastrointestinalen Blutung (rektale Untersuchung!)
• Positives Troponin oder relevante BNP-Erhöhung

EKG-Befunde, die du nicht übersehen darfst

Das 12-Kanal-EKG ist die wichtigste Einzeluntersuchung bei Synkope. Folgende Befunde sind als hochrisikant einzustufen:

• QTc-Verlängerung > 500 ms (oder > 460 ms mit Symptomen)
• QTc-Verkürzung < 340 ms
• Brugada-Muster (coved-type ST-Hebung in V1–V3)
• Epsilon-Welle oder T-Negativierungen rechtspräkordial (Hinweis auf ARVC)
• AV-Block II° Typ Mobitz oder AV-Block III°
• Alternierender Schenkelblock
• Sinusbradykardie < 40/min oder sinuatriale Pausen > 3 Sekunden
• Ventrikuläre Tachykardie oder nicht-anhaltende VT
• Zeichen der Präexzitation (Delta-Welle, kurze PQ-Zeit)
• Pathologische Q-Zacken (Hinweis auf alten Infarkt als arrhythmogenes Substrat)
• ST-Streckenveränderungen (akute Ischämie)

Risk Scores: Strukturierte Entscheidungshilfen

Mehrere validierte Scores helfen bei der Risikostratifikation. Keiner ersetzt das klinische Urteil, aber sie bieten eine systematische Grundlage für die Entscheidung zwischen Entlassung und stationärer Aufnahme.

Canadian Syncope Risk Score (CSRS)

Dieser Score wurde speziell für die Notaufnahme entwickelt und stratifiziert das Risiko für ein schwerwiegendes Ereignis innerhalb von 30 Tagen.

Variablen und Punktevergabe:

• Prädisposition für vasovagale Synkope: −1
• Herzerkrankung in der Anamnese: +1
• Systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder > 180 mmHg: +2
• Troponin erhöht (über 99. Perzentile): +2
• Pathologische QRS-Achse: +1
• QRS-Dauer > 130 ms: +1
• QTc > 480 ms: +2
• ED-Diagnose: vasovagale Synkope: −2
• ED-Diagnose: kardiale Synkope: +2

Interpretation: Ein Score ≤ −1 spricht für ein sehr niedriges Risiko (< 1 %) und unterstützt die ambulante Weiterbetreuung. Scores ≥ 3 sind mit einem deutlich erhöhten Risiko assoziiert und rechtfertigen eine stationäre Überwachung.

San Francisco Syncope Rule (SFSR)

Die SFSR verwendet das Akronym CHESS:

• Congestive heart failure (Herzinsuffizienz in der Anamnese)
• Hematocrit < 30 %
• ECG abnormal
• Shortness of breath (Dyspnoe)
• Systolic blood pressure < 90 mmHg

Bei Vorliegen eines oder mehrerer Kriterien wird eine stationäre Abklärung empfohlen. Die Sensitivität ist gut, die Spezifität jedoch begrenzt, was zu einer relativ hohen Rate an stationären Aufnahmen führt.

EGSYS-Score

Besonders hilfreich zur Differenzierung zwischen kardialer und nicht-kardialer Synkope:

• Palpitationen vor der Synkope: +4
• Pathologisches EKG und/oder Herzerkrankung: +3
• Synkope bei Belastung: +3
• Synkope im Liegen: +2
• Autonome Prodromi (Übelkeit, Wärmegefühl): −1
• Prädisponierende Faktoren (Menschenmenge, Stehen, Hitze): −1

Ein Score ≥ 3 spricht mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine kardiale Genese.

Strukturiertes Notfallmanagement

Initiale Stabilisierung

Die Erstversorgung folgt dem ABCDE-Schema:

1. Airway/Breathing: Bei bewusstlosen Patient:innen Atemwegssicherung und Sauerstoffgabe nach Bedarf
2. Circulation: Monitoring (EKG, Blutdruck, SpO₂), großlumiger venöser Zugang
3. Bei anhaltender Bradykardie: Atropin 0,5 mg i.v. (wiederholbar bis maximal 3 mg), bei Therapieresistenz transkutanes Pacing
4. Bei hämodynamisch instabiler Tachykardie: synchronisierte Kardioversion
5. Bei Hypotonie/Volumenmangel: Volumenbolus mit kristalloider Lösung (z. B. 500 ml Ringer-Laktat), bei V.a. Blutung: Blutprodukte erwägen

Basisdiagnostik in der Notaufnahme

Folgende Diagnostik sollte bei jeder Synkope durchgeführt werden:

• 12-Kanal-EKG (obligat bei jeder Synkope)
• Orthostasetest: Blutdruckmessung im Liegen und nach 1, 3 und ggf. 5 Minuten Stehen
• Blutzucker (Point-of-Care)
• Detaillierte Anamnese (wichtigste diagnostische Maßnahme überhaupt!): Prodromi, Trigger, Körperposition, Zeugenbeobachtung (Dauer, Myoklonien, Hautfarbe), Medikamentenanamnese, Familienanamnese

Labordiagnostik (gezielt, nicht als Routine-Screening):

• Troponin: bei V.a. kardiale Ursache oder unklarer Synkope bei Risikopatient:innen
• Blutbild: bei V.a. Anämie/Blutung
• Elektrolyte: bei Diuretikaeinnahme, Erbrechen, Diarrhö
• BNP/NT-proBNP: als Marker für strukturelle Herzerkrankung
• D-Dimere: nur bei klinischem Verdacht auf Lungenembolie (Wells-Score)
• β-HCG: bei Frauen im gebärfähigen Alter (ektope Gravidität als Blutungsursache)

Erweiterte Diagnostik

Je nach klinischer Konstellation:

• Echokardiographie: bei Herzgeräusch, V.a. strukturelle Herzerkrankung, pathologischem EKG, eingeschränkter LV-Funktion in der Anamnese
• Langzeit-EKG (24–72 h oder Event-Recorder): bei rezidivierenden Synkopen ohne klare Ursache
• Implantierbarer Loop-Recorder: bei seltenen, aber rezidivierenden Synkopen mit V.a. arrhythmogene Genese
• Kipptischuntersuchung: zur Bestätigung einer Reflexsynkope bei diagnostischer Unsicherheit
• Karotissinusmassage: bei Patient:innen > 40 Jahre mit unklarer Synkope (Kontraindikation: Karotisstenose, Stroke/TIA in den letzten 3 Monaten)
• Elektrophysiologische Untersuchung (EPU): bei V.a. arrhythmogene Synkope mit nicht-diagnostischem Monitoring

Disposition: Stationär oder ambulant?

Die Entscheidung über die Disposition gehört zu den anspruchsvollsten in der Notfallmedizin. Als Leitfaden gilt:

Stationäre Aufnahme (mit Monitoring) bei:

• Jeder identifizierten oder vermuteten kardialen Ursache
• Relevanten EKG-Auffälligkeiten (siehe oben)
• Synkope mit schwerer Verletzung oder bei Hochrisikosituation (z. B. am Steuer)
• Bekannter struktureller Herzerkrankung oder eingeschränkter LV-Funktion
• Hämodynamischer Instabilität in der Notaufnahme
• Relevanten Komorbiditäten, die eine akute Bedrohung darstellen (z. B. schwere Anämie, akute Blutung)

Ambulante Abklärung vertretbar bei:

• Klassischer vasovagaler Synkope mit typischen Prodromi und Trigger
• Eindeutiger orthostatischer Synkope mit identifizierbarer Ursache (z. B. Medikamente, Volumenmangel)
• Situativer Synkope (Miktion, Husten) bei ansonsten unauffälligem Befund
• Normalem EKG und unauffälliger klinischer Untersuchung
• Niedrigem Risk-Score

Wichtig: Auch bei Entlassung muss eine klare Empfehlung zur ambulanten Weiterabklärung erfolgen (Hausärzt:in, Kardiologie), insbesondere bei erstmaliger Synkope oder fehlender eindeutiger Diagnose.

Besondere Situationen

Synkope bei jungen Patient:innen und Sportler:innen

Bei Patient:innen unter 35 Jahren mit belastungsinduzierter Synkope besteht ein besonders hohes Risiko für:

• Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)
• Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)
• Kanalopathien (Long-QT, Brugada, CPVT)
• Koronararterienanomalien

Hier ist eine konsequente kardiologische Abklärung inklusive Echokardiographie und ggf. Kardio-MRT zwingend erforderlich – auch bei initial unauffälligem EKG. Die Familienanamnese bezüglich plötzlichem Herztod ist von entscheidender Bedeutung.

Synkope bei älteren Patient:innen

Bei geriatrischen Patient:innen liegen häufig multifaktorielle Ursachen vor:

• Polypharmazie als Haupttreiber (Antihypertensiva, Psychopharmaka, Alphablocker)
• Autonome Dysfunktion
• Karotissinus-Hypersensitivität
• Sturzfolgen überwiegen oft das eigentliche Synkopen-Risiko

Die Medikamentenanamnese und eine Überprüfung der Indikation jedes blutdruckwirksamen Medikaments sind hier essenziell.

Synkope mit konvulsiven Bewegungen

Kurze Myoklonien (< 15 Sekunden) treten bei bis zu 10 % aller Synkopen auf und sind Ausdruck der zerebralen Hypoperfusion – nicht eines epileptischen Anfalls. Unterscheidungsmerkmale:

Merkmal	Konvulsive Synkope	Epileptischer Anfall
Myoklonien	Kurz, arrhythmisch, < 15 s	Rhythmisch, prolongiert
Zungenbiss	Zungenspitze (selten)	Seitlich
Postiktale Phase	Keine oder sehr kurz	Prolongierte Verwirrtheit
Inkontinenz	Selten	Häufiger
Trigger	Typisch (Stehen, Schmerz)	Meist fehlend

Zusammenfassung des Algorithmus

1. Synkope bestätigen: Tatsächlich transiente Bewusstlosigkeit mit vollständiger Erholung?
2. ABCDE und Stabilisierung: Vitale Bedrohung ausschließen
3. 12-Kanal-EKG: Sofort, bei jeder Synkope
4. Gezielte Anamnese: Prodromi, Trigger, Position, Zeugenbericht, Medikamente, Familienanamnese
5. Red Flags prüfen: Systematisch nach Warnzeichen suchen
6. Risk Score anwenden: CSRS oder EGSYS zur Unterstützung der Entscheidung
7. Disposition festlegen: Stationäre Überwachung vs. ambulante Abklärung
8. Dokumentation und Übergabe: Klare Kommunikation der Verdachtsdiagnose und des weiteren Plans

Praktisches Training

Die sichere Erkennung und Erstversorgung kardialer Synkopenursachen – von der hämodynamisch instabilen Tachykardie über den höhergradigen AV-Block bis zur Torsade de Pointes – erfordert neben theoretischem Wissen vor allem praktische Handlungskompetenz. Im ACLS-Kurs von Simulation Tirol trainierst du genau diese Szenarien: strukturiertes EKG-Lesen unter Zeitdruck, Bradykardie- und Tachykardie-Algorithmen, Kardioversion und Pacing – praxisnah, im Simulationsumfeld und nach den Leitlinien der American Heart Association. Weil das Erkennen einer kardialen Synkope in der Notaufnahme der erste Schritt ist – das richtige Handeln im Ernstfall aber trainiert werden muss.