Perikarditis vs. Herzinfarkt: EKG-Unterschiede erkennen

ST-Hebungen im EKG gehören zu den Befunden, die in der Notaufnahme sofort Alarm auslösen – und das zu Recht. Die Konsequenz eines übersehenen STEMI kann fatal sein. Gleichzeitig führt die reflexartige Aktivierung des Herzkatheterlabors bei jeder ST-Hebung zu unnötigen invasiven Eingriffen, wenn die Ursache eine akute Perikarditis ist. Studien zeigen, dass ein relevanter Anteil der Koronarangiographien bei vermeintlichem STEMI eine „leere" Koronaranatomie ergibt – mit entsprechendem Ressourcenverbrauch und Patientenrisiko. Die systematische Kenntnis der EKG-Unterschiede zwischen Perikarditis und Myokardinfarkt ist daher eine klinische Kernkompetenz, die im ACLS-Kontext regelmäßig trainiert werden sollte.

Pathophysiologische Grundlage der EKG-Veränderungen

Um die EKG-Unterschiede zu verstehen, lohnt ein kurzer Blick auf die zugrunde liegende Pathophysiologie – denn sie erklärt, warum die ST-Hebungen bei beiden Entitäten so unterschiedlich aussehen.

STEMI

Beim akuten Myokardinfarkt mit ST-Hebung kommt es zu einem thrombotischen Verschluss einer Koronararterie. Das nachgeschaltete Myokard wird ischämisch und es entsteht ein regionaler Verletzungsstrom. Dieser projiziert sich auf diejenigen EKG-Ableitungen, die dem betroffenen Versorgungsgebiet gegenüberliegen. Typisch ist daher eine regionale ST-Hebung mit reziproken ST-Senkungen in den gegenüberliegenden Ableitungen. Die Hebung hat meist eine konvexe („tombstone") oder schräg-aszendierende Morphologie.

Akute Perikarditis

Bei der Perikarditis liegt eine diffuse Entzündung des Perikards und der epikardialen Myokardschichten vor. Der resultierende Verletzungsstrom ist nicht auf ein Koronarversorgungsgebiet beschränkt, sondern betrifft das Epikard diffus. Das EKG zeigt daher ST-Hebungen in vielen Ableitungen gleichzeitig, ohne einem einzelnen Gefäßterritorium zuordenbar zu sein. Reziproke ST-Senkungen fehlen – mit einer wichtigen Ausnahme: aVR und gelegentlich V1.

Die sechs entscheidenden EKG-Kriterien

Die folgende systematische Checkliste hilft dir, im klinischen Alltag die Differenzierung strukturiert vorzunehmen. Kein einzelnes Kriterium ist für sich allein beweisend – aber die Kombination mehrerer Merkmale erhöht die diagnostische Sicherheit erheblich.

1. Verteilung der ST-Hebungen

• STEMI: Regional, einem Koronarterritorium zuordenbar (z. B. II, III, aVF bei inferiorem STEMI; V1–V4 bei LAD-Verschluss; I, aVL, V5–V6 bei lateralem STEMI).
• Perikarditis: Diffus, in vielen Ableitungen gleichzeitig, die keinem einzelnen Gefäßterritorium entsprechen. Typisch sind simultane Hebungen in I, II, III, aVF, aVL und V2–V6.

Klinischer Tipp: Wenn du ST-Hebungen in Ableitungen findest, die anatomisch nicht zusammenpassen (z. B. gleichzeitig inferior UND anterior UND lateral), sollte die Perikarditis ganz oben auf deiner Differenzialliste stehen.

2. Reziproke ST-Senkungen

• STEMI: Vorhanden. Reziproke Senkungen sind ein starker Hinweis auf einen regionalen Infarkt. Beispiel: ST-Hebung in II, III, aVF mit reziproker Senkung in I und aVL.
• Perikarditis: Fehlend. Die einzige Ausnahme ist aVR (und manchmal V1), wo eine ST-Senkung als „Spiegelbild" der diffusen epikardialen Verletzungsströme auftritt.

Merke: Die Anwesenheit reziproker ST-Senkungen (außer in aVR) ist eines der stärksten Argumente gegen eine Perikarditis und für einen STEMI.

3. ST-Hebungs-Morphologie

• STEMI: Konvexe ST-Hebung (nach oben gewölbt, „tombstone"-Konfiguration) oder horizontale Elevation, oft mit Übergang in eine breite, monophasische Kurve.
• Perikarditis: Konkave ST-Hebung (nach oben gehöhlt, „smiley face" oder „Sattel-Form"). Die Hebung sieht aus wie eine nach oben offene Schüssel.

Cave: Dieses Kriterium hat Grenzen. Frühe STEMI-Stadien können ebenfalls konkave ST-Hebungen zeigen, und nicht jede Perikarditis hat eine mustergültig konkave Morphologie. Verlasse dich nie auf dieses Kriterium allein.

4. PR-Strecken-Senkung (Schlüsselbefund!)

• STEMI: PR-Strecke in der Regel isoelektrisch.
• Perikarditis: PR-Strecken-Senkung in den meisten Ableitungen, PR-Hebung in aVR. Dieser Befund spiegelt eine begleitende Entzündung des Vorhof-Epikards wider und ist hochspezifisch für Perikarditis.

Klinischer Tipp: Die PR-Senkung ist subtil und wird leicht übersehen. Achte gezielt darauf – vor allem in Ableitung II, wo sie am deutlichsten ausgeprägt ist. Ein systematischer Blick auf die PR-Strecke gehört zur Routine bei jeder ST-Hebung.

5. Pathologische Q-Zacken

• STEMI: Q-Zacken können sich im Verlauf entwickeln und weisen auf transmurale Nekrose hin. In der Frühphase oft noch nicht vorhanden, aber bei Präsentation mit Verzögerung bereits nachweisbar.
• Perikarditis: Keine pathologischen Q-Zacken. Das Myokard wird bei reiner Perikarditis nicht nekrotisch.

6. T-Wellen-Veränderungen und zeitlicher Verlauf

Der zeitliche Verlauf der EKG-Veränderungen unterscheidet sich grundlegend:

Perikarditis – die vier Stadien nach Spodick:

1. Stadium I: Diffuse konkave ST-Hebung + PR-Senkung (Akutphase)
2. Stadium II: ST-Strecken normalisieren sich, T-Wellen flachen ab (Pseudo-Normalisierung)
3. Stadium III: Diffuse T-Inversionen (ohne gleichzeitige ST-Hebung!)
4. Stadium IV: Normalisierung des EKG

STEMI: ST-Hebung und T-Inversionen treten gleichzeitig oder in rascher Abfolge auf. Bei der Perikarditis dagegen invertieren die T-Wellen erst nach Rückbildung der ST-Hebungen. Dieses sequentielle Muster ist ein weiterer wichtiger Differenzierungspunkt.

Der Spodick-Sign: Ein unterschätztes Detail

Ein subtiles, aber wertvolles Zeichen bei Perikarditis ist das sogenannte Spodick-Zeichen: eine Absenkung des TP-Segments, die sich als abfallende Basislinie der ST-Strecke (vom J-Punkt Richtung T-Welle) manifestiert. Dieses „downsloping" der ST-Strecke vor dem Übergang in die T-Welle findet sich bevorzugt in den lateralen Ableitungen und ist relativ spezifisch für Perikarditis. Es wird häufig übersehen, kann aber in Zweifelsfällen den entscheidenden Hinweis geben.

Die Ratio-Methode: Quantitative Hilfe

Wenn die visuelle Beurteilung nicht eindeutig ist, kann die ST/T-Ratio als quantitatives Werkzeug helfen. Dabei wird in Ableitung V6 (alternativ I) die Amplitude der ST-Hebung (am J-Punkt) durch die Amplitude der T-Welle dividiert:

• Ratio ≥ 0,25: Spricht für Perikarditis
• Ratio < 0,25: Spricht eher gegen Perikarditis (bzw. für eine andere Ursache der ST-Hebung)

Diese Methode hat eine gute Spezifität, sollte aber stets im Gesamtkontext interpretiert werden.

Zusammenfassung der EKG-Kriterien in der Übersicht

Kriterium	STEMI	Perikarditis
ST-Hebungs-Verteilung	Regional (Gefäßterritorium)	Diffus (multiple Territorien)
Reziproke ST-Senkungen	Vorhanden	Fehlend (außer aVR/V1)
ST-Morphologie	Konvex („tombstone")	Konkav („smiley")
PR-Strecke	Isoelektrisch	Gesenkt (aVR: gehoben)
Q-Zacken	Möglich	Fehlend
T-Inversion	Gleichzeitig mit ST-Hebung	Erst nach ST-Normalisierung
Spodick-Zeichen	Fehlend	Möglich

Klinische Zusatzzeichen: Mehr als nur das EKG

Die EKG-Analyse erfolgt nie im luftleeren Raum. Klinische Kontextinformationen sind entscheidend für die Gesamtbeurteilung:

Anamnese und Schmerz-Charakter

• STEMI: Retrosternaler Druck oder Engegefühl, Ausstrahlung in Arm/Kiefer/Rücken, vegetative Begleitsymptomatik (Übelkeit, Schwitzen, Todesangst). Schmerz oft belastungsunabhängig, aber auch in Ruhe.
• Perikarditis: Stechender, atemabhängiger Thoraxschmerz, Verschlechterung im Liegen, Besserung beim Vorbeugen und im Sitzen. Häufig vorangegangener viraler Infekt. Typische Patient:innen sind jünger und haben weniger kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Auskultation

• Ein perikardiales Reibegeräusch ist pathognomonisch für Perikarditis, wird aber nur bei einem Teil der Betroffenen gehört und ist lageabhängig. Im Sitzen bei Vorneigung auskultiert man es am zuverlässigsten.

Biomarker

• Troponin: Kann bei beiden Entitäten erhöht sein! Bei Perikarditis mit epikardialer Myokardbeteiligung (Perimyokarditis) steigen die Troponinwerte an. Ein erhöhtes Troponin schließt eine Perikarditis also keinesfalls aus.
• CRP und BSG: Bei Perikarditis oft deutlich erhöht und können als Verlaufsparameter dienen.
• Troponin-Kinetik: Beim STEMI typischerweise steiler Anstieg mit klarem Peak. Bei Perimyokarditis oft moderaterer Anstieg.

Bildgebung

• Die Echokardiographie kann bei Perikarditis einen Perikarderguss zeigen und regionale Wandbewegungsstörungen (die für einen STEMI sprechen würden) ausschließen oder nachweisen. Sie sollte bei jedem unklaren Fall frühzeitig durchgeführt werden.

Typische Fallstricke und Graubereiche

Fallstrick 1: Der junge Patient mit Brustschmerz und ST-Hebung

Die Versuchung ist groß, bei jungen Patient:innen ohne Risikofaktoren automatisch an Perikarditis zu denken. Aber: Myokardinfarkte kommen auch bei jungen Menschen vor (Kokainkonsument:innen, Thrombophilien, spontane Koronardissektionen). Eine sorgfältige EKG-Analyse bleibt unverzichtbar – unabhängig vom Alter.

Fallstrick 2: Die frühe Repolarisation (Early Repolarization)

Die frühe Repolarisation (benigne ST-Hebung, besonders in V2–V4 bei jungen Männern) ist eine weitere wichtige Differenzialdiagnose. Sie zeigt typischerweise eine J-Punkt-Elevation mit einer Notch- oder Slur-Morphologie, aber keine PR-Senkung und keine dynamischen Veränderungen im Verlauf.

Fallstrick 3: Multivessel-Disease als Perikarditis-Mimikry

Theoretisch könnte ein Hauptstammverschluss oder eine schwere Mehrgefäßerkrankung diffuse ST-Veränderungen verursachen. In der Praxis zeigt diese Situation aber typischerweise diffuse ST-Senkungen (mit Hebung in aVR) und kein Bild, das mit Perikarditis verwechselt werden könnte.

Fallstrick 4: Perimyokarditis

Die Perimyokarditis – also die Perikarditis mit Beteiligung des angrenzenden Myokards – kann Troponin-Erhöhungen und regionale Wandbewegungsstörungen verursachen. Hier verschwimmen die Grenzen, und eine invasive Abklärung kann trotz Perikarditis-typischem EKG indiziert sein.

Fallstrick 5: Zeitdruck und Entscheidungsdruck

In der Realität steht bei ST-Hebung die Uhr: „Time is muscle." Wenn du unsicher bist, ob ein STEMI oder eine Perikarditis vorliegt, ist die sicherere Entscheidung in vielen Fällen die Aktivierung des Herzkatheterlabors. Eine unnötige Koronarangiographie ist weniger gefährlich als ein verpasster STEMI. Dennoch hilft eine systematische Analyse dabei, eindeutige Perikarditis-Fälle zu identifizieren und diesen Patient:innen eine invasive Diagnostik zu ersparen.

Ein strukturierter Algorithmus für die Praxis

Wenn du im Akutfall vor einem EKG mit ST-Hebungen stehst, kann dir folgende Checkliste helfen:

1. Verteilung prüfen: Entspricht die ST-Hebung einem Koronarterritorium? → Wenn ja: STEMI-Verdacht.
2. Reziproke Senkungen suchen: Vorhanden (außer aVR)? → Wenn ja: STEMI wahrscheinlich.
3. PR-Strecke analysieren: PR-Senkung in mehreren Ableitungen? → Wenn ja: Perikarditis wahrscheinlich.
4. ST-Morphologie beurteilen: Konvex? → Eher STEMI. Konkav? → Eher Perikarditis (aber Cave: Frühphase des STEMI).
5. Klinischen Kontext einbeziehen: Atemabhängiger Schmerz? Vorheriger Infekt? Junges Alter? → Perikarditis-verdächtig. Risikofaktoren? Typischer Infarktschmerz? → STEMI-verdächtig.
6. Im Zweifel: STEMI-Management bis zum Beweis des Gegenteils. Lieber eine Angiographie zu viel als ein verschlossenes Gefäß zu spät behandelt.

Was sich ändert, wenn du dich entschieden hast

Die therapeutischen Konsequenzen sind fundamental unterschiedlich:

• STEMI: Sofortige Reperfusionstherapie (primäre PCI oder ggf. Fibrinolyse), duale Thrombozytenaggregationshemmung, Antikoagulation, hämodynamische Überwachung.
• Perikarditis: NSAIDs (Ibuprofen als First-Line in Österreich häufig eingesetzt), Colchicin als Rezidivprophylaxe, Aktivitätsrestriktion. Keine Antikoagulation (Risiko der hämorrhagischen Perikardtamponade!).

Diese diametral entgegengesetzten Therapiestrategien unterstreichen, warum die korrekte Differenzierung am EKG klinisch so relevant ist.

Praktisches Training

Die Unterscheidung zwischen Perikarditis und STEMI am EKG ist eine Fähigkeit, die durch wiederholtes Üben an realen und simulierten EKGs geschärft wird. Im ACLS-Kurs von Simulation Tirol trainierst du die systematische EKG-Interpretation unter realistischem Zeitdruck – inklusive der hier beschriebenen Differenzialdiagnosen. Die AHA-zertifizierten Kurse bieten dir die Möglichkeit, derartige Entscheidungssituationen in einer sicheren Simulationsumgebung durchzuspielen und deine Algorithmen zu festigen, bevor es im Ernstfall darauf ankommt.